 お客様情報
 |
| ※お名前： |
（例）井上 太郎 |
性別： |
男
女
|
※E-mail： |
|
都道府県： |
※営業エリアの関係上近隣にお住まいの方に限らせて頂きます |
市町村/番地： |
|
※電話番号（携帯でも可）： |
※数字は半角数字でご記入ください |
|
番号は-（ﾊｲﾌﾝ）で区切ってください 例...XX-XXXX-XXXX |
|
|
お車の情報
|
| ※メーカー名： |
リストにない場合にご記入ください |
※車種： |
|
※初年度登録： |
|
登録年月日： |
※初年度登録と同じ場合は空白を選択してください |
車検満了日： |
|
※外装色： |
|
※塗装の種類： |
単色 ツートン |
|
|
キズの状況（キズの状況は2箇所まで入力できます。それ以上ある場合は要望・詳細に記入ください）
※
 A・・・場所を選択してください（複数選択できません）
|
|
|
|
 |
|
| B・・・キズの種類を選択してください（複数選択できません） |